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Consenso informato al trattamento fisioterapico

In questo modulo vengono riassunti i seguenti concetti, precisandoli e definendoli nelle loro linee essenziali, in modo da a avere anche l’assenso del paziente all’esecuzione delle terapie prescritte e concordate.

Descrizione dell’intervento

L’intervento riabilitativo consiste in una serie di sedute di Kinesi terapia attiva e/o passiva, manipolazioni in
esecuzione di tecniche di massaggio e alle applicazioni di terapie fisiche.

Terapie Manuali:

  • Kinesiterapia attiva e/o passiva
  • Massaggio
  • Manipolazioni

Terapie Fisiche Strumentali

Il trattamento fisioterapico mediante Terapie Fisiche Strumentali consiste nell’applicazione sul paziente di particolari mezzi fisici, quali:

  • Correnti Elettriche: TENS (correnti antalgiche), Ionoforesi, FES (Elettrostimolazione Funzionale), ELS (Elettrostimolazione), BFB (Biofeedback)
  • Calore Esogeno: Infrarossi
  • Calore Endogeno: TECAR o Diatermia Capacitivo-Resistiva, Ipertermia, Magnetoterapia
  • Luce: Laser
  • Crioterapia: Ghiaccio
  • Onde d’Urto
  • Ultrasuoni

Rischi Assoluti:

Le terapie Fisiche Strumentali prevedono una Controindicazione Assoluta al trattamento per

  • Portatori di Pacemaker
  • Donne in stato di gravidanza
  • Presenza di processi Neoplastici in atto.

In ragione di quanto precede ad al fine di evidenziare eventuali controindicazioni relative o assolute al trattamento fisioterapico, il paziente si obbliga ad informare preventivamente il professioni stadi qualsiasi stato morboso e/o patologia acuta o cronica di cui è affetto, impegnando a rimettergli la documentazione comprovante le proprie condizioni di salute.

Rischi Generici:

La Kinesiterapia passiva o attiva, le Manipolazioni e la Terapia Fisica possono determinare in alcuni casi e/o in pazienti una riacutizzazione della sintomatologia nelle ore successive al trattamento, irritazioni cutanee e lesioni ossee.

Rischi del mancato trattamento:

Il mancato trattamento può determinare un peggioramento della sintomatologia o della funzionalità lesa e/o l’instaurarsi di patologie croniche.

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Consenso informato elettrolisi percutanea terapeutica

Il/la sottoscritto/a ___________________________ dichiara che il Dottor ___________________________ ha dettagliatamente e comprensibilmente spiegato la tecnica che si applicherà al paziente.

L’intervento terapeutico consigliato consiste nel trattamento riabilitativo attraverso EPTE (elettrolisi percutanea terapeutica).

“EPTE System” è un apparecchio medicale che permette il trattamento di tendinosi (comunemente chiamata tendinite cronica) attraverso l’elettrolisi percutanea.

L’elettrolisi percutanea consiste nell’applicazione di una corrente galvanica attraverso un ago da agopuntura che permette di accedere al tessuto molle danneggiato, ottenendo così un rapido miglioraento della sintomatologia dolorosa.

Durante il trattamento non si osserva nessun tipo di effetto collaterale, eccetto un leggero arrossamento nella parte in cui si applica la tecnica.

L’intervento terapeutico, sia per la tecnica che per lo stato generale di salute del paziente (osteoporosi, artrosi, gravidanza, infezioni, tumori, bypass ecc.) implica una serie di complicazioni comuni e potenzialmente gravi.

Le complicazioni che potrebbero apparire includono reazione neurovegetative (vertigini, nausea, vomito ecc.), diminuzione della mobilità articolare, lesioni vascolari, nervose e muscolo-tendinee, aumento temporaneo del dolore, ematomi.

La tecnica sarà applicata da parte di un professionista competente e certificato.

Ho inteso le spiegazioni fornitemi con un linguaggio chiaro e semplice ed il professionista che se ne occuperà mi ha permesso di effettuare tutte le osservazioni ed ha chiarito tutti i dubbi che ho espresso; inoltre, in qualsiasi momento e senza dare nessuna spiegazione, posso revocare il consenso dato.

Dichiaro, infine, che sono soddisfatto delle informazioni ricevute ed accetto di essere sottoposto al trattamento EPTE e agli eventuali rischi del trattamento stesso.

Roma, lì _________________

IL DOTTORE ______________

IL PAZIENTE ______________

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